様式39 特別養護老人ホーム等廃止（休止・入所定員減少・入所定員増加）届 つくば市 | 老人福祉法に係る届出等様式

様式第３９号（第21条関係）

　　　　　　　年　　月　　日 　つくば市長　　　宛て

　　　　　　　申請者　主たる事務所の所在地

　　　　　　　名称及び代表者の氏名　　　　　　　㊞

　　養護老人ホーム

　　　　　　廃止（休止・入所定員減少・入所定員増加）認可申請書 　　特別養護老人ホーム

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で設置の認可のあった　　　　　　　 養護老人ホーム

　　　　　　　については，下記のとおり廃止（休止・入所定員を減少・ 　　特別養護老ホーム

入所定員を増加）したいので，老人福祉法第16条第３項の規定により申請します。

記

１　施設の名称

２　廃止（休止・入所定員減少・入所定員増加）の理由

３　現に入所している者に対する措置（入所定員を増加する場合を除く。）

４　休止しようとする場合にあっては，休止の予定期間

　　休止予定期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間　 ５　入所定員減少後の入所定員　　変更後　　　名

　　　　　　減少数　　　名

６　入所定員を増加しようとする場合にあっては，その年月日及び増加後の入所定員 　予定年月日　　　　　年　　月　　日